2020年医院招聘考试临床学资料：贫血的鉴别

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　　贫血是贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征。根据病因及发病机制分为：红细胞生成减少性贫血(如再生障碍性贫血)、红细胞破坏过多性贫血(如溶血性贫血)和失血性贫血(缺铁性贫血)等。在考试中考察较多，需要同学们能够进行鉴别诊断，为此，华图医疗研究院的老师为大家进行了相关知识点的总结，希望可以帮助各位考生进行复习。

　　首先我们来看一道考题：

　　1.【单选题】女，32岁。2年前因十二指肠溃疡大出血行胃大部切除术。近1年出现头晕、乏力、皮肤黏膜苍白。实验室检查发现：Hb75g/L，RBC3.1×109/L，WBC4.5×109/L，网织红细胞0.015。最有可能的诊断是：

　　A.感染性贫血 B.再生障碍性贫血

　　C.缺铁性贫血 D.溶血性贫血

　　E.巨幼细胞性贫血

　　1.【参考答疑】C。

　　由此可见，这道题目的考点就是根据病因、临床表现和实验室检查结果进行贫血类型的鉴别。除此以外还容易考察各类型贫血的治疗方法等。接下来，我们就一起来看一下关于各类型贫血鉴别知识点。

　　首先，我们需要了解贫血共有的临床表现：

　　1.皮肤黏膜：皮肤黏膜苍白是贫血的主要表现，溶血性贫血可引起皮肤黏膜黄染。

　　2.神经系统：头痛、失眠、记忆力减退和注意力不集中等。

　　3.循环系统：组织缺氧、心悸、心率加快、脉压升高和贫血性心脏病等。

　　4.血液系统：造血系统肿瘤疾病贫血、溶血性贫血、骨髓纤维化贫血和脾功能亢进性贫血可合并脾大。

　　5.小儿特殊表现：小儿贫血可有髓外造血表现，肝、脾可轻度肿大。

　　我国规定：成年男性血红蛋白(Hb)<120g/L，成年女性(非妊娠)Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L，即可诊断为贫血。

　　通过以上表现加上Hb降低判断患者有贫血，再确定贫血类型：

　　各类型贫血的鉴别要点：

 

 

	缺铁性贫血	巨幼细胞性贫血	溶血性贫血	再生障碍性贫血
病因	1.需铁量增加而铁摄入不足：多见于6个月～2岁婴幼儿、妊娠和哺乳期妇女。	叶酸、维生素B12缺乏	红细胞遭到破坏：1.血管内溶血（见于血型不合输血、输注低渗溶液或阵发性睡眠性血红蛋白尿）	1.病毒感染：特别是肝炎病毒。
	2.吸收障碍：常见于胃大部切除术后。		2.血管外溶血（遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性HA）	2.化学因素：特别是氯霉素类抗生素。
	3.铁丢失过多：各种慢性失血（痔、月经过多）。			3.长期接触X射线、镭、放射性核素等。
临床表现：	1.贫血一般表现。	1.贫血表现：部分患者可出现轻度黄疸。2.胃肠道症状：牛肉样舌。3.神经症状：对称性麻木，深感觉障碍，共济失调，可有精神症状。	①血管内溶血：起病急，患者出现剧烈腰痛、四肢酸痛、头痛、呕吐、寒战高热、轻度黄疸，可有血红蛋白尿、血红蛋白血症、含铁血黄素尿出现，游离胆红素不高。短期内休克、衰竭死亡。	①贫血。
	2.组织缺铁表现：（1）精神异常：烦躁易怒、异食癖；（2）口腔：口腔炎、舌炎和Plummer-Vinson综合征（缺铁性吞咽困难）；（3）匙状甲（反甲）；（4）皮肤干燥，毛发干枯；（5）易感染，发育迟缓、智力低下。		②血管外溶血：起病缓慢，以贫血、明显黄疸、肝脾肿大为特征，游离胆红素增高，长期高胆红素血症，致胆石症、肝功能减退。	②感染：以呼吸道感染最常见，感染菌以革兰阴性杆菌为主。
				③出血：不同程度的皮肤、黏膜出血。
实验室检查	1.血象：（1）平均红细胞体积（MCV）＜80fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）＜27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜32%。（2）血片中可见红细胞体积小、中央淡染区扩大。(小细胞低色素性贫血)（3）网织红细胞可正常或轻度增高。	1.血象：呈大细胞性贫血，MCV、MCH均增高，MCHC正常；重者全血细胞减少；中性粒分叶过多。（大细胞正色素）	1.抗人球蛋白（Coombs）试验阳性是自身免疫性溶血性贫血最具诊断意义的实验室检查。	1.血象：全血细胞减少，重度呈正细胞正色素性贫血，淋巴细胞比例明显增高。
	2.骨髓象：（1）增生活跃，以红系增生为主。（2）核老浆幼。	2.骨髓象：增生活跃，红系增生显著，各系均巨幼变（胞体大，胞质较胞核成熟，“核幼浆老”），骨髓铁染色增多。	2.酸溶血试验（Ham试验）是阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）经典的确诊试验。	2.骨髓象：骨髓增生重度减低，骨髓小粒空虚，可见较多脂肪滴。
	3.铁代谢：血清铁（SI）降低，转铁蛋白饱和度（TS）降低，血清铁蛋白降低，总铁结合力（TIBC）增高。	/	/	/
治疗要点（其中缺铁贫的治疗考察相对较多）	1.病因治疗。	1.去除病因。	1.病因治疗	1.对症治疗：输血、控制感染、止血。
	2.补铁治疗（1）口服铁剂：口服后，先是外周血网织红细胞增多，5～10天达高峰；血红蛋白2周后开始升高，2月左右恢复正常；但仍需服用铁剂4～6个月（小儿为6～8周），待铁蛋白正常后停药。（2）注射铁剂：不能口服铁剂或口服障碍者，最常用的是右旋糖酐铁。	2.补充叶酸和维生素B12。	2.自身免疫性溶血性贫血：糖皮质激素（首选），脾切除，免疫抑制剂，输洗涤红细胞。	2.免疫抑制治疗：环孢素、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白。
				3.促造血治疗：雄激素、造血生长因子。
				4.造血干细胞移植。

 

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（编辑：陈老师）