诊费涨了，看病负担会增吗？

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　　住院一级护理每天仅9元，比做次美容便宜得多;医生出诊费几元，CT检查费几百元……医疗服务价格的比价不合理，已成为医疗行业的普遍现象。

　　近日，国务院常务会议部署加快推进价格改革，发出新一轮价格改革攻坚的信号。10月出台的《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》(28号文)指出，积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。

　　体现医生劳动价值，该涨价的地方要涨。但同时，在居民慢性病负担重、医疗费用居高不下的情况下，也不能一涨了之。合理的医疗服务比价关系究竟是什么样子的?这一喊了十几年的改革难题究竟该如何破解?

　　——编 者

　　医疗服务价格过低，医生劳动得不到体现

　　输液注射收费一次2元，不值一个烧饼的钱

　　最近，北京市朝阳区的周女士去三甲医院做了一次胸部CT。她看到收费单据上写了6项收费内容，包括检查费、全身平扫、螺旋CT、卫生材料费等，总共894.9元。由于医保实时结算了500多元，周女士没有花太多钱，但是其中610元的检查费，相对于7元挂号费来说显得过高，把她吓了一跳。“挂号费就是医生提供诊断服务的费用，检查费是挂号费的八九十倍，显得医生的服务远不如医疗设备的检查值钱似的。”她说。

　　统计公报显示，2014年，医院次均门诊费用220元，人均卫生总费用2586.5元，实现连续多年上涨，并跑赢GDP。值得注意的是，并不是所有医疗费用都在上涨，检查费、药费节节攀升，而挂号、手术、护理等费用多年未变，价格都在几元、几十元。

　　这正是我国医疗价格的现状——服务价格过低，而药费、检查费趋高且不断推高看病费用，并导致以药补医现象如甩不掉的牛皮糖，牢牢把控着医疗服务的局面，成为医改的一道难题。

　　哪些医疗服务价格偏低?主要是护理费、手术费、床位费、诊疗费、中医等技术劳务性服务项目。一名儿童医院护士长告诉记者，输液注射收费一次2元，加上观察费共12元。“就说输液吧，每名护士起码经过两到三年培训才能独立操作。这样一种需要严格训练的复杂劳动收费定价才2元，还不值一个烧饼的钱。”她自嘲道。

　　2元的静脉输液费，还不是护理项目中最低的。记者查看了北京市现行的医疗服务价格，发现皮下、肌肉注射0.5元，皮试0.5元，静脉注射1元，吸痰1.5元，静脉抽血1元，拆线0.8元。住院护理费用也很便宜。比如，住院一级护理每天仅9元，比做一次美容、洗一次脚都便宜很多。

　　湖北省价格成本调查队曾对省内53家医院调查，发现绝大部分医疗服务的价格平均只有成本的41.7%，其中技术劳务性项目价格严重偏低，如静脉注射实际成本为6.7元，为湖北省实际价格的7.4倍;冠状动脉旁路移植术，收费标准为800元，实际成本高达5252元，为实际价格的7.6倍。

　　医疗服务价格过低，“脑体倒挂”现象普遍，不仅扭曲了医务人员的劳动技术价值，背离价值规律，还严重制约医疗卫生事业的健康发展。

　　一名产科医生告诉记者：“对我们医院来说，做剖宫产手术是不赚钱的，整个手术过程包括麻醉师、护士、医生、助产士总共需要十几个人，但是只有1000元的手术费。”手术费过低导致产科入不敷出，但这一手术能让麻醉科、耗材科等部门赚钱，总体上增加了医院收入。“各医院的情况基本如此，所以目前国内剖宫产率飙升，已经成为世界第一，而顺产率节节下降。”

　　财政补偿不足，公立医院长期以药补医

　　应理顺价格体系，使医院收入70%来自服务收费

　　记者了解到，全国各地现行的医疗服务收费标准大多是1999年出台的，至今未调整过。

　　“我国的医疗服务价格是在计划经济体制下制定的，医疗服务价格严重低于成本，挂号费没有包括医生诊查的费用。”中欧国际工商学院卫生管理与政策研究中心主任蔡江南说，多年来医疗成本不断增加，但医疗服务价格基本没有调整，政府的投入也没有跟上，导致医生价值得不到体现，医生职业没有吸引力，更没有医生愿意到基层去，大病小病人们都往大医院挤，看病越来越难。“诊断不值钱，很多公立医院只能靠卖药、增加不必要的检查弥补运行开支，一些医务人员把开大处方、拿回扣作为提高收入的主渠道……这些问题，间接加剧医患关系的紧张。可以说，医疗服务价格已到了非改不可的地步。”

　　“目前医疗服务价格反映的不是医务人员劳动的实际成本，它是在计划经济体制下，按照剔除医务人员工资之后的边际成本来制定的。”中华医学会党委书记饶克勤说，政府投入名义上能够保障医务人员的工资，但多年以来财政对医院的投入占医院收入的8%左右，对绝大多数医院来说，财政投入仅够满足离退休人员的工资开销。加之，由于多年来药品指导价高于市场竞争价，高新技术的仪器设备价格已完全市场化，公立医院便通过多卖药、卖贵药，多做检查、多用耗材等办法获得收入，弥补财政拨款不足，形成了具有中国特色的公立医院补偿渠道——即以药补医机制。

　　28号文指出，对于医疗服务价格改革，要建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。饶克勤说，要使医疗服务价格真正体现医务人员的劳务价值，首先应测算出该项服务的真实成本，同时厘定医务人员应享的合理收入水平。“但是医务人员的劳动成本难以测算，这和医疗行业的特点有关。每一名医生的劳动成本和价值都不一样，难有统一的标准;病患情况各异，对医疗质量也很难做出标准化评价。因此，国际上医务人员薪酬体系一般是按高于社会平均工资的3—5倍来设计的，而我国仅高出18%。”

　　蔡江南说，从国际经验来看，一所医院的收入应该70%来自于医疗服务收费，30%来自于检查、药品等收费项目。而中国情况正好相反，药品收入间接弥补了服务收入的不足，结构不合理，医务人员积极性不足。

　　“要真正体现医务人员的劳务价值，必须在加大政府投入的同时，缩小医疗服务成本和支出的差距。可以采取总量控制、结构调整的办法，在总收入的筐里，想方设法平衡医疗服务收入和药品加成收入的关系，形成科学合理的补偿机制，理顺价格体系。”饶克勤说。

　　医疗服务要物有所值，但百姓看病负担不能增加

　　改革医保支付方式，防止“按下葫芦浮起瓢”

　　1997年我国发布的医改文件提出，要完善政府对卫生服务价格的管理。时至今日，医疗服务价格改革还在探路，主要原因就在于改革不能单兵突进，必须破除以药补医机制，遏止公立医院卖高价药的冲动，才能杜绝“按下葫芦浮起瓢”的费用转移隐患。

　　蔡江南认为，国家已经明确要取消公立医院药品加成，把药品费用降下去，服务价格才能升上来。实行总量控制，做收入结构上的调整。“可以由政府提供适当补助，这样对医保资金不会造成太大负担，但对医保的管理水平是挑战，管理部门需要测算降多少升多少，医保部门需要和医院协商，确保不会形成支付压力。”

　　2012年9月1日起，北京市在友谊医院和朝阳医院试点，将5元、7元、9元、14元的挂号诊疗费改为医事服务费，按医师职级确定为42元、60元、80元、100元，医保报销每人次40元。同时取消15%的药品加成，加大政府补助力度。结果发现，医保患者每次就诊药费下降三成;病人主动流向普通门诊;专家挂号量减少，每次给患者就诊的时间提高到16分钟。饶克勤认为北京市试点改革效果总体不错，体现了医务人员价值，普通大夫与专家诊费价格拉开到58元;医院从依靠药品到依靠技术，医事服务费中60%用于医务人员的薪酬，医务人员积极性增加。

　　今年3月，重庆启动医疗服务价格改革，但是一周后喊停。蔡江南分析，重庆的改革提高了血液透析患者的费用支出，但没有和医保协调联动，改革的成本由患者承担，增加了患者的负担，影响了改革效果。他认为，价格改革比较敏感，应该像水、电等公共产品价格一样，进行公示、讨论。

　　“改革医保支付方式，把按项目付费，改成按人头、按病种付费，甚至按照国际上更精细的按病组付费，能够引导医院控制成本，调整支出结构。在收支总额不变或相对合理增长情况下，调整医院支出结构，体现医务人员劳务价值，会激励医务人员提高技术水平和服务质量，控制医疗费用增长，也不会增加社会负担。”饶克勤说。

　　我国已经放开对非公立医疗机构医疗价格的管制，有利于满足人们不同层次的多样化需求。前不久，一些省份如江苏、福建、浙江等开始在一些地市试点医疗服务价格改革，适当提高护理费、手术费、床位费、诊疗费、中医等服务价格，降低一些检验、大型医疗设备检查价格，对特需服务、美容、牙科、体检等市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目价格实行市场调节价。从试点地区情况来看，由于改革统筹了价格、医保、财政投入等各方面工作，总体上百姓看病负担未有增加，社会反映较好。

（编辑：涂光智）